Tweede open brief aan onze regering van Walter Schrader

Geschreven door Walter Schrader, huisarts/rampenarts Leiden op 27 april 2020.

In de eerste open brief, d.d. 20 maart 2020 vroegen ondergetekenden namens betrokken zorgverleners, wetenschappers en ondernemers aandacht en ondersteuning voor de mogelijkheid een Nederlandse productie van 17 miljoen mondkapjes binnen een week op te zetten om daarmee de verspreiding van het Coronavirus te vertragen, de druk op de zorg te verlichten, het leed te beperken en de bewegingsvrijheid van het Nederlandse volk op een zo goed mogelijke manier te vergroten. Het is zes weken later en deze tweede brief gaat in op de actuele situatie en onderbouwt ten eerste nogmaals het gebruik van mondmaskers, wat door de regering op advies van het OMT tot nu is tegengehouden. Ten tweede waarschuwen wij de regering voor het verlies van vertrouwen van publiek en professionals en voeren daartoe 21 knelpunten aan.

Voortschrijdend inzicht over mondmaskers

Het leven van talloze kwetsbare mensen en de veiligheid van ons zorgpersoneel staat nog steeds op het spel. Inmiddels is bekend dat overdracht van virus van persoon op persoon plaatsvindt door spatbesmetting bij aanhoesten of niezen, door direct huidcontact bij kussen of hand schudden, door indirect contact via deurkrukken, trapleuningen, liftknoppen en toetsenborden en naar recente bevindingen door aerosolen, van besmette personen afkomstige ademlucht waarvan de kleine deeltjes uren in de lucht kunnen blijven zweven, afhankelijk van luchtvochtigheid, temperatuur en ventilatie. De voor Nederlands gebruik goedgekeurde mondmaskers zijn volgens de voorschriften van het RIVM getest op filtercapaciteit, dus op het doorlaten van kleine deeltjes. Er wordt afwijkend van het buitenland niet getest op leklucht, d.w.z. de lucht die naar binnen stroomt als het mondneus masker niet volledig aansluit op het gelaat.

Nog steeds wijst de regering het gebruik van welke mondmaskers dan ook, in de publieke ruimte af. Goedgekeurde maskers die in de wijk gebruikt werden, moesten worden ingeleverd t.b.v. het gebruik in ziekenhuizen waar men te kampen heeft met tekorten. Onze stelling is dat het gebruik van mondmaskers in de publieke ruimte bijdraagt aan het verminderen van de verspreiding van het virus en dat het afwijzende beleid van de regering berust op een bij het OMT mogelijk nog niet ingedaald voortschrijdend inzicht over de functionaliteit van de verschillende soorten mondkapjes t.a.v. spat- en aërogene besmetting. Hieronder worden de bestaande mondmaskers kort belicht m.b.t. het ontstaan van leklucht, vervolgens wordt sterilisatie en het verlies van filtercapaciteit besproken.

Het FFP1 masker, het bewust toelaten van leklucht

Het Nederlandse zorgpersoneel kan een lekkend masker zelfs nog wel als prettiger ervaren, omdat het minder "zwaar ademt:" De door het RIVM voor gezondheidswerkers (in de eerste lijn) aanbevolen chirurgische maskers zijn ontworpen om anderen niet te besmetten met grote druppels maar houden geen aerosol tegen bij in- en uitademen, en onderscheiden zich juist door het bewust toelaten van leklucht, waardoor ze comfortabel zijn voor de OK en een niet besmette IC. Ze zijn absoluut onvoldoende als je in een Corona besmette omgeving jezelf en de patiënten wilt beschermen tegen aërogene besmetting.

FFP2 en FFP3, het onbewust toelaten van leklucht

In Nederland is er voor gekozen hoge kwaliteit gegarandeerd niet lekkende gezichtsmaskers alleen toe te passen bij de asbestsanering waar ook kleine deeltje in de lucht kunnen blijven zweven. De vraag rijst waarom ons medisch personeel minder beschermd wordt dan asbestsaneerders, die mogelijk pas na 30 jaar de gevolgen van lekkende mondkapjes kunnen merken. De lucht lekkende FFP2 en FFP3 maskers veroorzaken de schijnveiligheid, die naast het niet tijdig verstrekken van verdere persoonlijke beschermingsmiddelen de hoge graad van besmettingen van zorgpersoneel verklaart. Deze situatie is in de ogen van zorgprofessionals vanuit menselijk oogpunt onacceptabel en vanuit juridische optiek minimaal aanvechtbaar.

Onjuiste testmethode van de filtercapaciteit

Er gaat mogelijk nog meer mis bij het testen van de mondkapjes. De mondkapjes worden getest met droge omgevingslucht. Hierdoor wordt een ioniserende stof die in het mondkapje is aangebracht statisch opgeladen, waardoor grotere gaatjes in het filtermateriaal toch voldoende droog materiaal kunnen "vangen". Deze maskers komen glansrijk door de testen heen. Hoe anders is de praktijk. Door het mondkapje wordt niet alleen ingeademd, maar ook bij uitademing gaat een vochtige ademlucht door het masker, die de statische filterwerking teniet doet. De tweede vorm van schijnveiligheid.

Verlies filtercapaciteit bij sterilisatie

Begrijpelijk maar tegelijkertijd ook zorgelijk is ook het door tekorten ingegeven advies de FFP2 en FFP3 maskers te steriliseren. Het verlies van filtercapaciteit door thermische beschadiging van microvezels wordt geschat op 30 %. Een oppervlakkige optische beoordeling geeft geen zicht op een mechanische beschadiging van het mondkapjes. Een derde vorm van schijnveiligheid die door onze Regering wordt geaccepteerd en feitelijk wordt gestimuleerd.
De verstrekking van weliswaar gecertificeerd, maar niet adequaat getest, beschermend materiaal mogen wij het zorgpersoneel niet aandoen, dit mag je angstige patiënten niet aandoen. Daarom moeten per direct FFP2 en FFP3 maskers en veelbelovende Nederlandse alternatieven naast op filtercapaciteit tevens getest worden op leklucht, invloed van vocht en mogelijkheden van optimalisering van de kwaliteit. Het beleid van risicovol hergebruik kan hopelijk snel naar de prullenmand worden verwezen.

Introductie van een multifunctioneel alternatief

Een hygiënisch masker, of zoals de Duitsers dit noemen een "Alltagsmaske " dat in grote hoeveelheden (en dan gaat het over 17 miljoen per dag) geproduceerd kan worden in Nederland, wordt door onze regering nog steeds niet op waarde geschat. Hierin kan verandering komen door kennis te nemen van de specificaties van dit product. Men moet weten dat een mondkapje ook uit twee delen kan bestaan: de met zeep en verhitting te desinfecteren duurzame filterhouder en het variabele vervangbare filterdeel. Dat het gebruik van goede hygiënische maskers een verantwoorde, gefaseerde, door de bevolking gedragen uitweg kan zijn uit de Lock-down ligt voor de hand bij contact-beroepen, denk aan kappers, fysiotherapeuten, pedi- en manicure. Daarnaast kan een filterhouder afhankelijk van de virale belasting en daarmee de besmettelijkheid van de omgeving gevuld worden met een variabel filter. Een betere filtercapaciteit vermindert het gebruikscomfort, maar vormt een betrouwbaarder barrière tegen besmetting bij verzorg- en verpleegmomenten en bij medische handelingen.

21 knelpunten

Wat is de huidige stand van zaken? Nederland sloeg zich op de borst een nuchter denkend kennisland te zijn, maar zou zich voor de kop moeten slaan niet naar signalen en adviezen uit Aziatische landen te hebben geluisterd. Laten we er alsjeblieft niet van uitgaan, dat we in heel Nederland te dom zijn om veilig een mondkapje op en af te kunnen zetten. Hoelang zullen Duitse ziekenhuizen toestaan dat Nederlandse patiënten bij hun op de IC komen te liggen, terwijl onze Regering een negatief advies heeft gegeven over het in Duitsland verplichte mondkapje. Het OMT lijkt ondanks een veelheid aan recente bevestigende literatuur in gerenommeerde tijdschriften niet te erkennen, dat het anders moet en kan, en vaart blind op de eerder ingezette koers, met alle medische, sociale- en economische gevolgen van dien.

Veel zorgverleners zitten met vragen, die uit loyaliteit met zichtbaar worstelende beleidsmakers, vanuit de beroepsgroep niet worden gesteld. Moet dit nog wel? Waarom zoveel onnodige doden? Waarom worden die aantallen kunstmatig gedrukt? Waarom willen we eerder testen en meten dan voorkomen? Waarom nu apps ontwikkelen en tegelijkertijd experimenteel kinderen onbeschermd naar school laten gaan? We hebben heel veel 60+ vaders in Nederland met kinderen op de basisschool, moeten die samen met de oudere leerkracht na de bejaarden in verzorgingshuizen geslachtofferd worden aan de nieuwe test praktijken van de regering?

Waarom de besmetting niet bij de bron aanpakken met bewezen effectieve maatregelen tegen overdracht via onze mond en neus? Onze straten die vol liggen met geïnfecteerd sputum, onze supermarkten met onder gekuchte producten, het openbaar vervoer dat niet kan functioneren met 1.5 meter afstand, het zullen bronnen van besmetting blijven.
We zijn in een fase gekomen dat de regering gebruik moet maken van ook andere adviseurs, meer strategen en menswetenschappers dan artsen en virologen, die zich bij de uitbraak van dit nieuwe en onbekend virus enkele keren pijnlijk hebben laten verrassen.

Het publiek zal missers onthouden en als het eigen leven en het levensonderhoud in het gedrang komt, zelf naar oplossingen zoeken en onvoorspelbaar gedrag vertonen. In de ogen van criticasters is het aantal missers in het beleid tot nu toe niet mis. Uit de media:

De inschattingsfouten over de snelheid van verspreiding bij het huidige toeristische bezoek vanuit China en terugkeer van de vakantie.
De verkeerde beslissing omdat het zo een vaart niet zou lopen en dat we onze beschermingsmiddelen met vliegtuigen vol aan China terugleverden.
Het door laten gaan van carnaval, de spoelbak van de biertap als mega-verspreider naast de aerosolen in de lucht van de zingende en schreeuwende massa.
Het onderschatten van de verpleegduur. Terwijl andere landen Chinese artsen uitnodigden, wilden wij het graag zelf "uitdokteren".
De inschatting dat het met een sterfte van 1.6 % een optie is om naar een 50 % immuniteit te streven: eenvoudig sommetje 144 000 doden.
Het manipuleren van de cijfers door alleen geteste doden te laten registreren en daarmee naar buiten te treden, terwijl er in verpleeghuizen en verzorgingshuizen een massaslachting gaande is.
Het niet zeker weten dat die 50 % immuniteit bij dit soort virus voldoende beschermt en dan toch die koers willen varen, we moeten er nu eenmaal doorheen.
Het niet adequaat verdelen van beschermingsmiddelen waarbij bewoners en personeel van woonzorgcentra en wijkwerkers tot op heden opgeofferd worden door tekorten.
Het niet doelmatig beoordelen van beschermingsmiddelen in het verleden en het tot nu toe niet corrigeren op besmetting met aerosolen.
Het niet betrekken van voldoende technisch geschoold personeel om persoonlijke beschermingsmiddelen niet alleen via regels te controleren, maar na te denken of alternatieve out of the box oplossingen even goed of zelfs beter kunnen helpen.
Het tegenhouden van gebruik van hygiënische maskers voor de bevolking onder vermelding van schijnveiligheid, bij herhaling wijzen op het gevaar dat we niet weten hoe we een kapje om moeten gaan zonder hier wat aan te doen.
Het badinerend en ongefundeerd wegzetten van vrijwilligers, die vanwege het tekort hun vingers blauw naaiden is respectloos en contraproductief in de context van participatie en vertrouwen.
Het negeren van kennis in omringende landen die wel oproepen tot het dragen van mondkapjes. Het blijkbaar niet dagelijks bijhouden van de relevante literatuur in deze.
Het niet inzien dat eerst de transmissiefactor gigantisch moet dalen ( factor100 ) wil een app enige richting kunnen geven aan de bestrijding en tegelijkertijd niet het uiterste doen die besmettingen te bestrijden met reeds beschikbare middelen.
Het onvoldoende bestuderen waarom het in vergelijkbare democratieën wel snel en met veel minder doden gelukt is het dagelijks leven te hervatten en het in deze context in twijfel trekken van hun betrouwbaarheid.
Het besluit voor het OMT een beslotenheidsdoctrine te hanteren heeft alle schijn van het zonder verantwoording te hoeven afleggen besluiten en handelingen ongecontroleerd te legitimeren en te maskeren. De adviezen worden één op één opgevolgd, met verdere verwijzing naar de WHO.
De beslotenheidsdoctrine maakt controle door de Tweede Kamer onmogelijk, hetgeen de bijl legt aan de wortels van onze democratie.
Een direct tegengrondwettelijk advies is het instellen van een leeftijds- en zelfstandigheidscriterium om in aanmerking te komen voor behandeling.
Voor huisartsen is een spoedcursus opgetuigd waarin zij de fijne kneepjes van het "afzien van behandeling gesprek" werd bijgebracht. Naast ongrondwettelijk is dat in strijd met de eed van Hippocrates en conflicterend met de huidig geldende euthanasiewetgeving. Alles moet uit de kast gehaald zijn om door middel van euthanasie te mogen sterven. Daar is geen sprake van als mondkapjes die besmetting moeten voorkomen, niet beschikbaar worden gesteld voor kwetsbare patiënten en hun verzorgers en door de opgelegde regels voor tehuizen in de kast blijven liggen.
Zoals blijkt uit een optreden op de landelijke televisie, mist een lid van het OMT de kennis over virale transmissie bij het gebruik van handdoeken door meerdere personen.
Mist totaal de boodschap van een grafische simulatie van een niesbui en etaleert inhoudelijke oppervlakkigheid met de mededeling dat de weergegeven deeltjes in werkelijkheid niet zo groot zijn.

Kortom, er is voor iedereen nog veel werk aan de winkel en laten we vooral de positieve dingen niet vergeten. In de beginfase zal er ongetwijfeld de hoop hebben bestaan, dat deze gesel ons voorbij zou gaan. Toen duidelijk werd dat dit niet het geval was, bleek op veel gebieden een daadkracht en solidariteit aan de dag te worden gelegd, die hoop geeft op de toekomst ten aanzien van de uitdagingen die ons nog te wachten staan. We zullen het samen moeten doen en met discipline, begrip en respect voor elkaar een afstand tot elkaar moeten bewaren die ons dichter bij elkaar zal brengen, waarbij wetenschap in dienst wordt gesteld van democratisch verankerde normen en waarden en de zwakkeren het vertrouwen moeten hebben, dat artsen alles doen om het belang van de patiënt te verdedigen.

De Open Brief wordt aan de Regering gericht namens, een samenwerkingsverband van artsen, wetenschappers, technici en ondernemers.

W.E. Schrader (huisarts/rampenarts)

Mede-ondertekenaar en contactpersoon
A.M. van Tienhoven